Bilan vital en ligne

Vous pouvez me demander conseil au travers du bilan vital en ligne. Ce bilan vital ne remplace pas une consultation, mais permet tout de même de faire le point sur votre mode de vie.
Pour cela, il vous suffit de répondre sincèrement au questionnaire ci-dessous.
Strictement confidentielles, les informations transmises me permettront d’identifier les pistes alimentaires ou d’hygiène de vie à équilibrer pour une meilleure vitalité.
Aussi, dans votre intérêt, je vous invite à répondre le plus sérieusement et le plus sincèrement possible.
Bien entendu, ce questionnaire ne prétend en aucun cas se substituer à la consultation d’un médecin spécialisé en cas de besoin.

Vous pouvez remplir ce formulaire, me l’envoyer, puis cliquer sur l’icône ci-contre pour ajouter le bilan vital dans votre panier et suivre les instructions jusqu’au réglement.

Votre Demande

 

Prénom NOM : *
Sexe : 
Homme Femme
Date de Naissance : *
Téléphone : 
Email : *
Adresse : 
Statut Marital : 
Célibataire Marié Veuf(veuve) Vie Maritale Séparé(e)
Taille : 
Poids : 
Groupe Sanguin : 
Nombre d'enfants : 
Profession : 
Motif de votre consultation : *

 

Votre Vie

 

Êtes-vous satisfait de votre vie professionnelle : 
oui non
Si non, dites m'en plus : 
Conditions d'hébergement : 
appartement maison bruyant pollué
Avez-vous des problèmes de couple : 
oui non
Si oui, dites m'en plus : 
Avez-vous des problèmes avec vos enfants : 
oui non
Si oui, dites m'en plus : 
Avez-vous des problèmes avec vos parents : 
oui non
Si oui, dites m'en plus : 
Suivez-vous un traitement médical : 
oui non
Si oui, dites m'en plus : 
Avez-vous déjà été opéré : 
oui non
Si oui, dites m'en plus : 

 

Symptômes Généraux

 

Malaise
oui non
si oui commentez
Fatigue
oui non
si oui commentez
Fièvre
oui non
si oui commentez
Maux de tête
oui non
si oui commentez
Insomnies
oui non
si oui commentez
Prise de poids
oui non
si oui commentez
Perte de poids
oui non
si oui commentez
Stress
oui non
si oui commentez
Êtes-vous souvent malade
oui non
si oui commentez
Mauvaise haleine
oui non
si oui commentez
Odeurs corporelles
oui non
si oui commentez
Déprimé, indifférent, agressif
oui non
si oui commentez
Heures de sommeil la nuit
 
Sommeil agité
oui non
si oui commentez
Réveil en pleine nuit
oui non
si oui à quelle heure
Ongles fragiles
oui non
si oui commentez
Cheveux fragiles
oui non
si oui commentez
Changement fréquent d'humeur
oui non
si oui commentez
Cernes
oui non
si oui commentez
Troubles mémoire, concentration
oui non
si oui commentez
Anxiété
oui non
si oui commentez

 

Habitudes

 

Si possible, téléchargez une photo de vous

Cigarette
oui non
Quantité par jour
Alcool
oui non
Quantité par jour 
Café, Thé
oui non
Quantité par jour 
Drogue
oui non
type et quantité
Conso quotidienne de viande
Conso quotidienne de poisson
Conso quotidienne de légume
Conso quotidienne de fruit
Conso quotidienne d'eau
Décrivez votre petit-déjeuner
Décrivez votre déjeuner
Décrivez votre goûter
Décrivez votre diner
Grignotez-vous
oui non
Nature et fréquence 
Produits laitiers
oui non
type et quantité
Activité sportive
oui non
fréquence
Combien de fois par jour allez-vous à la selle
Médicaments
oui non
type et quantité